Pasgeboren, vaak te vroeg of te klein geboren, baby’s met een lage bloedsuikerspiegel hebben een vrij invasieve behandeling in het ziekenhuis nodig met een glucose-infuus. Een goed opgezet medisch onderzoek, gepubliceerd in The Lancet, trekt de overtuigende conclusie dat behandeling met een suikeroplossing in de vorm van een gel kan voor- komen dat kinderen een lage bloedsuiker krijgen. En daardoor hebben zij minder vaak een glucose-infuus nodig. “Een goedkopere oplossing met minder belasting voor de jonge patie¨nten”, wanneer kinderarts Jolita Bekhof dat leest, wil ze er meteen mee aan de slag. Het past ook goed in de strategie van Isala: de patie¨nt is altijd leidend, die moet de kwalitatief beste zorg tegen de beste prijs krijgen. En de inspanning om deze nieuwe behandeling in te voeren, is ook te overzien: het gaat om een beperkt aantal patie¨nten per jaar. “Een suikeroplossing waardoor je invasieve behandeling kunt voor- komen. Dat is natuurlijk grote winst”, vertelt Sido Lublink, manager Isala Vrouw-kindcentrum en Bekhofs leidinggevende. “Tegelijkertijd is het ziekenhuis een complexe organisatie die volledig duaal is ingericht, zo ook bij de kinderartsen. Zij hebben een groot hart voor kwaliteit, voor hoe ze de zorg leveren. Maximale resultaten tegen minimale belasting. Daarover was ook geen discussie.”

Bekhof vertelt over de cultuur bij het Isala zieken- huis: “We zijn al ruim vijftien jaar actief bezig met evidence-based medicine, dat zit helemaal in ons systeem. We maken veel tijd en aandacht vrij om vragen te stellen, zijn erg kritisch op wat we doen, kijken continu: doen we het wel goed, zitten we te veel vast in routines?” Het ziekenhuis heeft bijvoorbeeld ook verbeterteams, die ideee¨n voor vernieuwingen inbrengen. Isala is dan ook echt een lerende organisatie: kritisch kijken, met elkaar in gesprek gaan en openstaan voor verandering. De kinderartsen zijn door de duidelijke uitkomst van het onderzoek al vrij snel overtuigd en Bekhof laat het protocol aanpassen. “We zijn daarmee naar het management gegaan. Die was daar - terecht overigens - not amused over. We kregen de boodschap mee: we willen dat je eerst een businesscase opstelt voordat je deze zorgver- nieuwing doorvoert, zodat we een goed beeld hebben van de inkomstenderving en alle andere samenhangende aspecten, zoals ‘communicatie intern en extern’, ‘is het medicijn (goed) leverbaar’ en ‘risicoanalyse’.” Lublink vervolgt: “Veelbelovende initiatieven komen terecht bij het verantwoordelijk bestuur. Om alle, ook niet-medische, betrokkenen in het ziekenhuis mee te krijgen, doorloop je duidelijk opgestelde stappen.” Dus wanneer Bekhof met het initiatief bij hem komt, stelt Lublink vragen om te checken of overal aan gedacht is. “Deze vragen gaan bijvoorbeeld over de communicatie naar ouders en de samenhang met eventuele andere medicatie. Er zit ook een financie¨le kant aan (kosten en baten). Dat vinden sommige artsen misschien niet leuk, maar het is wel onderdeel van mijn werk. Ik ben dus wat op de rem gaan staan.” Het ziekenhuis blijkt inderdaad een financieel belang te hebben. Er moet daarom eerst maar eens een businesscase voor de nieuwe behande- ling komen. Dat valt slecht bij Bekhof: “Hoe kun je nu een businesscase schrijven als je mikt op minder zorg?!” En ik mocht het protocol niet implementeren totdat het goedgekeurd was. Dat vond ik heel erg. Mijn antwoord aan Sido was: ‘Jij wilt dus dat ik een infuus bij kinderen inbreng, omdat wij daar geld mee verdienen, niet omdat het medisch gezien nodig is.’” Lublink: ”En ik zei: ‘Ja Jolita, ik moet die verpleegkundige betalen, jouw collega. Dat kan niet als we veel minder inkomsten hebben en zicht op alle andere consequenties ervan.’ Maar de essentie is niet dat het ziekenhuis meer wil verdienen, we willen met de verzekeraars in gesprek blijven over compensatie voor prachtige zorgverbeteringen voor de patie¨nt. Het moet een kwestie zijn van gedeeld belang van artsen, verzekeraar en management.” Bekhof, die als arts vanuit de medische eed werkt, vat haar standpunt samen: “Onnodige behande- lingen uitvoeren of betere behandelingen uitstel- len puur uit financieel belang voor een ziekenhuis is nooit verdedigbaar. Ik kan het in elk geval niet uitleggen aan ouders tegenover mij in de spreek- kamer. Het zou juist andersom moeten zijn: de kwaliteit en de medische inhoud gaan voorop. En dat is het domein van de arts en de patie¨nt, zeker als het om zinnigere en zuinigere zorg gaat. Voor de financie¨le gevolgen moeten we natuurlijk oplossingen zoeken, maar deze moeten niet randvoorwaardelijk zijn. Dat is de fout in de huidige systematiek.”

Het management bespreekt het initiatief en de financie¨le gevolgen met de belangrijkste verzekeraar van het ziekenhuis, Zilveren Kruis. “Dat duurt altijd even. We hadden het sneller kunnen regelen als we onze data op orde hadden gehad. Uiteindelijk heb ik akkoord gegeven en konden we ermee beginnen”, vertelt Lublink. Via een alternatief middel konden Bekhof en haar collega-artsen toch vrij snel aan de slag met de nieuwe behandeling. Bekhof en Lublink hebben geleerd dat de wrijving tussen twee perspectieven tot vertraging heeft geleid. Bekhof reflecteert: “Het blijkt zo belangrijk om met elkaar in gesprek te blijven. Zeker als je vanuit verschillende perspectieven opereert: artsen, management, zorgverzekeraar.” Lublink: “Het onbegrip doordat we op verschillende niveaus met elkaar spraken, heeft uiteindelijk geleid tot vertraging, waardoor kinderen deze behandeling niet hebben gekregen. Dat is gewoon niet goed.” “Aan de inhoudelijke kant hebben we vrijwel nooit discussie, hierin vertrouw ik de artsen volledig”, zegt Lublink. “Ik was wel graag tijdiger meege- nomen, nu overviel het me. Het is in de complexe ziekenhuissituatie best moeilijk geworden om snel door te pakken. Zo van: dit is het idee, hier zijn de data, laten we het doen. Aan de andere kant: we moeten echt oppassen dat belangrijke randzaken innovatie gaan remmen. Dan moeten we om de tafel om de manier van werken af te stemmen.”