Archetype

De bananenschil

Een ongeluk zit in een klein hoekje

In complexe situaties zien we veel spelers die elkaar beïnvloeden. Het is niet altijd even gemakkelijk om te beoordelen wat effecten elders in het systeem zijn als gevolg van een verandering op lokaal niveau. We zijn gewend ons te concentreren op de zaken die van groot of direct belang zijn en besteden minder aandacht aan triggers van gebeurtenissen die ook kunnen uitgroeien tot fenomenen op systeemniveau. Je hoeft maar naar het nieuws te kijken om te zien hoe vaak mensen letterlijk of figuurlijk een uitglijder ervaren over iets relatief kleins of triviaals.

4 recente lessen

1.

Vruchtbare stroomstoring

Dat je als getraind piloot zomaar per ongeluk een hoogspanningskabel kapot kunt vliegen en zo de stroom kunt laten uitvallen laat zien, laat zien dat het ongeluk in een klein hoekje zit.

2.

Text to Change

Hoe goed je ook voorbereid bent, in onverwachte hoeken kunnen valkuilen schuilen. Oog op de bal houden heet dit in voetbal termen, er was zo geconcentreerd op alle externe factoren dat erg vergeten werd de sms code te controleren.

3.

Naar een nieuw model voor zorgvraagtypering en bekostiging

Soms merk je een probleem wel op, maar ben je je er niet van bewust hoe groot de gevolgen ervan zullen zijn. In dit geval bleek dat verschillende partijen weinig vertrouwen hadden in het traject, wat een groot probleem werd: ze haakten vroegtijdig af.

4.

Zorg en Overheid – Goede en consistente zorg is gebaat bij een meer gelijkwaardige relatie

De impact van dit onverwachts bezoek van de IGZ was voor mij een harde leerschool. Als zorgaanbieder zou ik graag anderen in een vergelijkbare situatie willen attenderen op de gevolgen die een onverwacht bezoek van de IGZ kunnen hebben. Door je bewust te zijn van de gevolgen kun je misschien beter anticiperen en wordt je minder overvallen.